Infortuni
Professione e dati dell'Assicurato
Cognome Assicurato
Nome Assicurato
Data di nascita
1
2
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5
6
7
8
9
10
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12
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15
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31
/
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12
/
1934
1935
1936
1937
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1940
1941
1942
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1944
1945
1946
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1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
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1971
1972
1973
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1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Sesso
M
F
Professione
Compagnia attuale di assicurazione
Data scadenza polizza attuale
Giorno / Mese / Anno
1
2
3
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/
2012
2013
Garanzie e Prestazioni
Invalidità permanente
Modulare
3%
(modulare significa pagamento parziale per i primi 3 punti che altrimenti non vengono pagati)
Morte
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
Oltre 250.000
Inabilità temporanea
No
Sì
Diaria Giornaliera €
Indennità giornaliera da ricovero per infortunio
No
Sì
Diaria Giornaliera €
Indennità giornaliera da gesso
No
Sì
Diaria Giornaliera €
Rimborso spese di cura da infortunio
5.000
10.000
15.000
20.000
Oltre 20.000
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Nome richiedente preventivo
Cognome richiedente preventivo
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