Ciclomotore

Dati Assicurativi

Targa del ciclomotore

Condizione assicurativa attuale

Già assicurato precedentemente	Da assicurare per la prima volta	Da assicurare con la legge Bersani
Data scadenza polizza attuale Giorno / Mese / Anno / / Classe Bonus Malus attuale Frazionamento polizza Sinistri con colpa ultimi 5 anni Sinistri con colpa ultimo anno	Data decorrenza nuova polizza Giorno / Mese / Anno / /	Data decorrenza nuova polizza Giorno / Mese / Anno / / Targa veicolo di riferimento Classe CU della polizza di riferimento
Compilare solamente una delle 3 aree, lasciando bianche le altre non interessate

Compagnia attuale di assicurazione

Dati del Veicolo

Immatricolazione	Mese / Anno /
Marca
Modello
RicoveroCiclomotore
Valore commerciale Ciclomotore	€
Omologazione	Il Ciclomotore è omologato per il trasporto del passeggero?

Dati del Conducente

Data di nascita	/ /
Stato di nascita
Comune di nascita
Sesso
Comune Residenza
Provincia Residenza
Patente di Guida	/
Altri conducenti	Nel tuo nucleo familiare ci sono conducenti con età inferiore a 26 anni? Indica l'età
Propietà	Il conducente abituale è anche il proprietario del ciclomotore?

Dati del Proprietario

Tipo proprietario
Comune Residenza
Provincia Residenza
	Da compilare solamente per persona fisica
Data di nascita	/ /
Stato di nascita
Comune di nascita
Sesso
Patente di Guida	Mese / Anno di rilascio /

Coperture Richieste

Responsabilità civile Ciclomotore	Massimale €
Incendio e Furto	Valore assicurato €
Tutela Giudiziaria	Valore richiesto €
Infortuni Conducente	Valore richiesto €

Comunicazione con Nuovo Studio Lelli

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Intermediario Morini Ivano, nr iscrizione ISVAP E000299154, la nota informativa verrà fornita al momento del contatto e della formulazione del preventivo, questo sito non emette quotazioni immediate